תסמונת המדור הקדמי במאמץ – Chronic Exertional Compartment Syndrome

התסמונת (chronic exertional compartment syndrome) קיימת בספרות יותר מ-50 שנה, הגורמים לה עדיין אינם מובנים לחלוטין. והטיפולים? בהתאם…
הסובלים מהתסמונת מתארים תחושת כאב, נוקשות, לחץ, נפיחות ולפעמים הרדמות בשוק ובכף הרגל בזמן מאמץ.
הראשון שהעלה על כתב תיאור של התסמונת היה ד"ר אדוורד וילסון. בשנים 1910-1913 יצאה משלחת מפורסמת לחקר אנטרטיקה וכיבוש הקוטב הדרומי. הסוף היה טראגי – כל הצוות נהרג בדרך חזרה. ביומנים שנמצאו, ד"ר ויסלון כתב על תופעה של כאב ונפיחות בקדמת השוקיים אחרי הליכה ממושכת על הקרח.
אנקדוטה לא רלוונטית ולא מעניינת? בזבזתי חצי שעה בניסיון למצוא את המקור אז הרגשתי מושקע מדי ושמתי תמונה שלו בכותרת

למה זה קורה?

אנחנו לא באמת יודעים. אבל יש תיאוריות.
בשוקיים (ובכל מקום אחר בגוף) הרקמות מסודרות במדורים. לכל קבוצת שרירים, כל דם ועצבים יש מעטפת.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

בזמן מאמץ יש עליה בלחץ במעטפת השרירים בגלל עליה בנפח השריר (שיכול לעלות עד 20%).
יש השערה שאולי אצל הסובלים מתסמונת המדור הלחץ גורם לפגיעה באספקת הדם לשריר ו/או לחץ על העצב וכתוצאה מכך מרגישים כאב.
השערה אחרת מאשימה את העובי של המעטפת ו\או הנוקשות שלה שלא מפשרים לשריר להתנפח.
או שזה "רק" תופעה של שימוש יתר כפי שטוען המחקר הזה.

אבל כנראה שזה יותר מורכב:
מחקר אחד גילה שלאנשים שסבלו מתסמונת המדור יש מעטפת עבה יותר ונוקשה יותר (לא סיבה ותוצאה), אבל מחקר אחר מצא שאין הבדל בנוקשות ובעובי המעטפת אצל אנשים עם תסמונת המדור ובלעדיה.
במחקר משנת 2010 נבדקו סיבי שריר שנלקחו במהלך ניתוח מאנשים שסבלו מתסמונת המדור. נמצא שיש להם יחסית מעט נימים, אבל לא נמצאו ראיות למוות של תאים כצפוי מאספקת דם לקויה.
ואם זה לא מספיק, יש בעיות עם מדידת הלחץ  – שיטות שונות, חוסר אחידות, חפיפה במידת הלחץ בין הסובלים מתסמונת המדור לכאלה שלא.

אבחנה

ראשית יש את התסמינים: תחושת כאב, נוקשות, לחץ, נפיחות ולפעמים הרדמות בשוק ובכף הרגל בזמן מאמץ והעלמות התסמינים במנוחה.
כמובן שיש אבחנות מבדלות לכאב בשוק וחשוב שיעשו ע"י איש מקצוע.
מודדים את הלחץ במדור לפני מאמץ ואחריו ומשווים לערכי "נורמה" אצל אנשים ללא הכאב. הבעיה? הכל.
המדידה – יש ספקות לגבי אמינות המדידה. הרבה דברים יכולים להשפיע עליה: מכשיר המדידה, עומק המדידה, סוג המאמץ וכו'.
ה"נורמות" – קיימת חפיפה בין הלחצים שהמדדו אצל אנשים עם תופעות של תסמונת המדור לאנשים ללא. ל-50% מהסובלים מהתסמינים אין לחץ "חריג".

טיפול לא פולשני

רוב הטיפולים הלא פולשניים פשוט לא עובדים במקרה הזה: נוגדי דלקת, מתיחות, מנוחה ממושכת, אולטראסאונד, חשמל, מדרסים ועיסוי.

שינויי טכניקת ריצה

אחוז גדול מהסובלים מהתסמונת מרגישים את הכאב בשוק הקדמית. יתכן שגורם תורם לבעיה הוא סגנון הריצה שלהם, בו הם נוחתים על העקב כשהרגל נשלחת רחוק לפנים (נקרא גם overstriding).

בנחיתה כזו השריר שנמצא בקדמת השוק צריך לעבוד קשה כדי לבלום את הורדת כף הרגל לרצפה.
מכאן, יש ראציונאל לשנות את סגנון הנחיתה לנחיתה על מרכז כף הרגל או האצבעות (לרוב, אין ראציונאל לשנות טכניקת ריצה לרצים חובבים שלא סובלים מכאב).
ואכן מחקר קטן מצא שחלק מהרצים מצליחים לרוץ ללא כאב לאחר תהליך של שינוי צורת הנחיתה.
מחקר קטן נוסף הראה גם הורדה של הלחץ במדור שישה שבועות לאחר שינוי סגנון הריצה.

בוטוקס

הבוטוקס פוגע באופן זמני (מספר חודשים) בהעברת מסרים מהעצבים לשרירים. הרעיון במקרה הזה הוא למנוע את הלחץ ע"י מניעת התכווצות חלקית של השריר. מצאתי מאמר שמתאר הצלחה אחת ארוכת טווח של הזריקה.

טיפול פולשני

או במילים אחרות, חיתוך המעטפת בדרכים שונות: ניתוח פתוח\ניתוח מינימלי\ניתוח אנדוסקופי. קיימות שיטות רבות לביצוע כל ניתוח. הנה כמה דוגמאות:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

מתי בוחרים לעשות ניתוח?
אחרי שטיפול לא פולשני נכשל ואחרי שבדיקת הלחץ במדור הראתה לחץ "חריג". לעיתים בודקים את הלחץ הכל המדורים ובשתי הרגליים כי שי סיכוי טוב שהלחץ יהיה חריג ביותר ממדור אחד וכי רוצים להמנע מביצוע מספר ניתוחים.

לפי סקירה מ2016 , תוצאות הניתוח היו:
בטווח הקצר והבינוני 84% היו מרוצים מהניתוח.
בבדיקה ארבע שנים לאחר ניתוח שיעורי ההצלחה היו 66% (48%-100% במחקרים שונים שנסקרו).
84% מהמנותחים היו מרוצים בביקורת האחרונה שביצעו.
0%-45% מהמנותחים חשו את אותם הסימפטומים אחרי הניתוח.
8% עברו ניתוח חוזר
13% סבלו מסיבוכים לאחר הניתוח (בעיקר פגיעות עיצביות וזיהומים).
75% מהמנותחים חזרו לפעילות הקודמת שלהם.
זה לקח להם בין 6 שבועות ל5 חודשים.

התוצאות הניתוח הכי טובות היו אצל צעירים שהמדור המעורב היה המדור הקדמי ושנותחו זמן יחסית קצר לאחר התחלת הסימפטומים.

סיכום

אם אתם חושדים שאתם סובלים מהתסמונת חשוב לדבר עם גורמי רפואה (פיזיותרפיסט\אורטופד) כדי לוודא שלא מדובר במשהו אחר.
תסמונת שמתסכלת גם את המטופל וגם את הגורמי האימון והרפואה.
קיימות ראיות חלקיות (בנתיים) שכדאי לנסות לשנות את סגנון הנחיתה על כף הרגל בריצה ואם לא, להתייעץ לגבי ניתוח.

בהצלחה!

מקורות:

Edmundsson, D., Toolanen, G., Thornell, L. E., & Stål, P. (2010). Evidence for low muscle capillary supply as a pathogenic factor in chronic compartment syndrome. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 20(6), 805-813.‏

Campano, D., Robaina, J. A., Kusnezov, N., Dunn, J. C., & Waterman, B. R. (2016). Surgical management for chronic exertional compartment syndrome of the leg: a systematic review of the literature. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 32(7), 1478-1486.‏

Breen, D. T., Foster, J., Falvey, E., & Franklyn‐Miller, A. (2015). GAIT RE‐TRAINING TO ALLEVIATE THE SYMPTOMS OF ANTERIOR EXERTIONAL LOWER LEG PAIN: A CASE SERIES. International journal of sports physical therapy, 10(1), 85.‏

West, R., Ferguson, J., & Butler, A. (2016). Chronic Exertional Compartment Syndrome. In Endurance Sports Medicine (pp. 113-125). Springer International Publishing.‏

Diebal, A. R., Gregory, R., Alitz, C., & Gerber, J. P. (2012). Forefoot running improves pain and disability associated with chronic exertional compartment

Franklyn-Miller, A., Roberts, A., Hulse, D., & Foster, J. (2012). Biomechanical overload syndrome: defining a new diagnosis. Br J Sports Med, bjsports-2012.‏syndrome. The American journal of sports medicine, 40(5), 1060-1067.‏

Dahl, M., Hansen, P., Stål, P., Edmundsson, D., & Magnusson, S. P. (2011). Stiffness and thickness of fascia do not explain chronic exertional compartment syndrome. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 469(12), 3495-3500.‏

Hislop, M., & Tierney, P. (2011). Intracompartmental pressure testing: results of an international survey of current clinical practice, highlighting the need for standardised protocols. British journal of sports medicine, 45(12), 956-958.‏

Hutchinson, M. (2011). Chronic exertional compartment syndrome.‏

Baria, M. R., & Sellon, J. L. (2016). Botulinum toxin for chronic exertional compartment syndrome: A case report with 14 month follow-up. Clinical Journal of Sport Medicine, 26(6), e111-e113.‏

Ota, Y., Senda, M., Hashizume, H., & Inoue, H. (1999). Chronic compartment syndrome of the lower leg: a new diagnostic method using near-infrared spectroscopy and a new technique of endoscopic fasciotomy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 15(4), 439-443.‏

Mouhsine, E., Garofalo, R., Moretti, B., Gremion, G., & Akiki, A. (2006). Two minimal incision fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 14(2), 193-197.‏

Rajasekaran, S., & Hall, M. M. (2016). Nonoperative management of chronic exertional compartment syndrome: A systematic review. Current sports medicine reports, 15(3), 191-198.‏

 

Comments

comments